Фонд ОМС разработал документы, благодаря которым можно контролировать медицинскую деятельность. В них будут фиксировать сроки, качество и объем медпомощи, оказываемой по полису ОМС. Порядок мониторинга и формы документов утверждены Приказом № 120н, положения которого начали действовать 29 октября 2022 года.
Список документов для регистрации параметров медпомощи
Государственный фонд медстрахования регулярно мониторит деятельность медиков как на ССиНМП, в поликлиниках, так и в стационарах. Представители ведомства оценивают три основных параметра работы. Например, насколько качественно, быстро и емко врачи оказывают необходимую помощь.
Чтобы зарегистрировать эти данные, ФФОМС вместе с Минздравом разработали бланки, на основании которых можно сделать соответствующие выводы. Так, согласно Положениям Приказа № 120н, в список входят:
- Бланки для оценивания экономической деятельности бюджетных больниц:
- для контроля за целевыми расходами, который включает данные об оказанных услугах, результатах мониторинга, конечную сумму, принятую к оплате;
- для отражения итогов экспертизы, где указывают метод, дату, повод для проверки, данные экспертной комиссии и ФФОМС, результат мониторинга.
- В списке итогов проверки все суммы нужно зафиксировать, выведя общую цифру к уплате. Каждое начисление необходимо подробно обосновать.
- Документ для оценки качества помощи заполняют аналогично вышеупомянутым бланкам, однако в состав включен вид оказанных медуслуг, описание симптомов и диагноз. Также в документе нужно отразить номер полиса гражданина, медкарты, страховую стоимость медпомощи, при наличии ─ размер штрафов.
- Дополнительно прилагают список заключений о мониторинге качества, включающий перечень сумм к уплате, которые обосновывают в необходимых графах.
- Заключение многодисциплинарной внеплановой проверки качества услуг, где фиксируют данные о периоде оказания помощи, диагнозы, сумму к выплате, а также штрафы. По итогам комиссия выносит вердикт и уточняет рекомендательные нормы в соответствующем поле.
Помимо прочего, к заключению мониторинга экономических показателей прилагают перечень аналогичных бумаг. Он состоит из счетов за оказанные медуслуги, квитанций о поступлениях и данных о снятых начислениях за медпомощь в условиях стационара и при амбулаторной терапии. Каждый счет придется подробно обосновать в нижеследующих таблицах бланка.
В каждой форме есть поле, где указывают причину отказа в медпомощи гражданам. Это основание необходимо кодировать в соответствии со специализированным реестром.
Оценивание медуслуг и обжалование результатов
Страховая организация проверяет качество услуг медицинских компаний на основании Приложения к Приказу № 231н. Так, в документе подробно описаны нормы контроля, проведения экспертизы экономических параметров и мониторинга качества услуг. Но за правильностью и качеством самой процедуры следят вышестоящие органы.
Например, экспертизу, проведенную страховщиком, отслеживает региональный или территориальный ФОМС. Главное внимание уделяют повторным контрольным мероприятиям и поводам для них. Дело в том, что реэкспертизу назначают не только из-за несогласия объекта контроля, но и по результатам выявленных нарушений, включая жалобы третьих лиц на качество медпомощи.
Однако согласно ст. 82 Приказа № 231н, больница вправе оспорить решение на протяжении 15 суток с момента получения результатов. Для этих целей ведомство разработало отдельную форму ─ претензию, в которой обычно указывают:
- номер результатов страховой компании;
- Ф.И.О. проверяющего, номер в едином перечне;
- номер ОМС гражданина;
- размер денежных санкций;
- необоснованную сумму штрафов.
Претензию придется дополнить обоснованием, списком вопросов, а также данными внутренней проверки оказанных медицинских услуг.
И хотя жалобу нужно направить страховщику, дату проверки назначит ФОМС. Страховая компания направит итоги первичной процедуры и претензию в ведомство, которое рассмотрит их. А не позже 5 дней до старта повторной процедуры фонд письменно уведомит обе стороны. В сообщении уточнят:
- повод реэкспертизы;
- тему вторичной проверки;
- сроки проведения процедуры;
- дату начала и конца мониторинга;
- список необходимых бумаг.
В этот раз запрещено участвовать лицам, которые входили в состав первичной процедуры. Спустя 10 дней, страховщик вынесет окончательный вердикт. Однако при повторном несогласии с результатами организация может подать жалобу в суд.