Отвечаем на вопросы бесплатно
Консультант онлайн
Задать вопрос

Обновлен порядок контроля медпомощи по полису ОМС

199

Фонд обязательного медицинского страхования предоставил 9 бланков документов для регистрации результатов медико-экономической и мультидисциплинарной внеплановой экспертизы в медучреждениях, работающих по ОМС. Во время проверки страховщики оценят качество, сроки оказания медуслуг, а также проконтролируют целевые расходы.

Фонд ОМС разработал документы, благодаря которым можно контролировать медицинскую деятельность. В них будут фиксировать сроки, качество и объем медпомощи, оказываемой по полису ОМС. Порядок мониторинга и формы документов утверждены Приказом № 120н, положения которого начали действовать 29 октября 2022 года.

Список документов для регистрации параметров медпомощи

Государственный фонд медстрахования регулярно мониторит деятельность медиков как на ССиНМП, в поликлиниках, так и в стационарах. Представители ведомства оценивают три основных параметра работы. Например, насколько качественно, быстро и емко врачи оказывают необходимую помощь.

Чтобы зарегистрировать эти данные, ФФОМС вместе с Минздравом разработали бланки, на основании которых можно сделать соответствующие выводы. Так, согласно Положениям Приказа № 120н, в список входят:

  • Бланки для оценивания экономической деятельности бюджетных больниц:
    • для контроля за целевыми расходами, который включает данные об оказанных услугах, результатах мониторинга, конечную сумму, принятую к оплате;
    • для отражения итогов экспертизы, где указывают метод, дату, повод для проверки, данные экспертной комиссии и ФФОМС, результат мониторинга.
  • В списке итогов проверки все суммы нужно зафиксировать, выведя общую цифру к уплате. Каждое начисление необходимо подробно обосновать.
  • Документ для оценки качества помощи заполняют аналогично вышеупомянутым бланкам, однако в состав включен вид оказанных медуслуг, описание симптомов и диагноз. Также в документе нужно отразить номер полиса гражданина, медкарты, страховую стоимость медпомощи, при наличии ─ размер штрафов.
  • Дополнительно прилагают список заключений о мониторинге качества, включающий перечень сумм к уплате, которые обосновывают в необходимых графах.
  • Заключение многодисциплинарной внеплановой проверки качества услуг, где фиксируют данные о периоде оказания помощи, диагнозы, сумму к выплате, а также штрафы. По итогам комиссия выносит вердикт и уточняет рекомендательные нормы в соответствующем поле.

Помимо прочего, к заключению мониторинга экономических показателей прилагают перечень аналогичных бумаг. Он состоит из счетов за оказанные медуслуги, квитанций о поступлениях и данных о снятых начислениях за медпомощь в условиях стационара и при амбулаторной терапии. Каждый счет придется подробно обосновать в нижеследующих таблицах бланка.

В каждой форме есть поле, где указывают причину отказа в медпомощи гражданам. Это основание необходимо кодировать в соответствии со специализированным реестром.

Оценивание медуслуг и обжалование результатов

Страховая организация проверяет качество услуг медицинских компаний на основании Приложения к Приказу № 231н. Так, в документе подробно описаны нормы контроля, проведения экспертизы экономических параметров и мониторинга качества услуг. Но за правильностью и качеством самой процедуры следят вышестоящие органы.

Например, экспертизу, проведенную страховщиком, отслеживает региональный или территориальный ФОМС. Главное внимание уделяют повторным контрольным мероприятиям и поводам для них. Дело в том, что реэкспертизу назначают не только из-за несогласия объекта контроля, но и по результатам выявленных нарушений, включая жалобы третьих лиц на качество медпомощи.

Однако согласно ст. 82 Приказа № 231н, больница вправе оспорить решение на протяжении 15 суток с момента получения результатов. Для этих целей ведомство разработало отдельную форму ─ претензию, в которой обычно указывают:

  • номер результатов страховой компании;
  • Ф.И.О. проверяющего, номер в едином перечне;
  • номер ОМС гражданина;
  • размер денежных санкций;
  • необоснованную сумму штрафов.

Претензию придется дополнить обоснованием, списком вопросов, а также данными внутренней проверки оказанных медицинских услуг.

И хотя жалобу нужно направить страховщику, дату проверки назначит ФОМС. Страховая компания направит итоги первичной процедуры и претензию в ведомство, которое рассмотрит их. А не позже 5 дней до старта повторной процедуры фонд письменно уведомит обе стороны. В сообщении уточнят:

  • повод реэкспертизы;
  • тему вторичной проверки;
  • сроки проведения процедуры;
  • дату начала и конца мониторинга;
  • список необходимых бумаг.

В этот раз запрещено участвовать лицам, которые входили в состав первичной процедуры. Спустя 10 дней, страховщик вынесет окончательный вердикт. Однако при повторном несогласии с результатами организация может подать жалобу в суд.


Подпишитесь на нашу рассылку и получайте свежие подборки новостей и событий!
Сохранить:
Скопировать урл
Распечатать
Комментарии
Комментарии

Ваш вопрос – наш ответ
Задать вопрос
Задать вопрос
Консультант онлайн (Мария Власова)
Здравствуйте! Напишите, пожалуйста, кратко суть вопроса и подробно его содержание. Я постараюсь вам помочь. Это бесплатно.

Суть вопроса

Подробное описание вопроса

Отправить сообщение об ошибке
КонсультантПлюс
Пройти тест и узнать цену
  • Здравствуйте!
    Я помощник подбора оптимального комплекта системы КонсультантПлюс конкретно для вашей организации.
    Пройдите тест из 3 вопросов и узнайте индивидуальную цену.
    Пройти тест ⟶
  • 1/3. Кому нужна система?
    Далее ⟶
  • 2/3. Тип доступа к системе?
    Далее ⟶
  • 3/3. Количество пользователей?
    Далее ⟶
  • Спасибо за ответы!
    Мы подобрали для Вас оптимальный комплект с учётом спецпредложений.
    Пройдите на официальный сайт, чтобы оставить свои контакты и Вы узнаете персональную цену.
    Пройти тест ещё раз
Получить цену сразу